Investigación de accidentes de trabajo

¿En qué consiste la investigación de accidentes de trabajo?

La investigación de accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es la previa existencia de un accidente de trabajo (Véase: Accidente de trabajo).

Esta técnica tiene como objetivo la identificación de errores u omisiones en los sistemas de seguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un accidente. Su utilización busca el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos, en la búsqueda de soluciones para que estos no vuelvan a repetirse.

Su importancia radica en la objetividad de los datos de un hecho consumado. Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a través de sus consecuencias.

El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre por qué ocurren.

El hecho de conocer por qué ocurren los accidentes es el dato de mayor interés, ya que conociendo las causas que lo provocan se podrán aplicar las medidas protectoras pertinentes en para evitar su repetición.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales tiene como objetivo la detección de las causas de los accidentes de trabajo y establece que toda empresa debe tener un sistema de organización de la prevención de riesgos.

En este sentido, el artículo 16.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, obliga al empresario a investigar los hechos que hayan producido un daño para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos.

Así, para cumplir con este imperativo legal, la empresa se plantea una serie de interrogantes: ¿Qué accidentes se deben investigar? ¿Quién debe investigarlos? ¿Cómo deben investigarse? ¿Existe un modelo oficial o estandarizado para la investigación? Para la mayoría de esas preguntas la Ley 31/1995 de prevención de Riesgos Laborales no da una respuesta concreta, ya que dicha ley exige la consecución de un objetivo: “detectar las causas de los accidentes”, pero no define ni concreta los medios a utilizar para alcanzar ese objetivo.

¿Qué objetivos persigue la investigación de accidentes de trabajo?

La investigación de accidentes tiene como objetivo principal la deducción de las causas que los han generado a través del previo conocimiento de los hechos acaecidos. Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos obtenidos para diseñar e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repetición del mismo accidente o similares, como a provechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa.

Todo accidente es una lección aprendida y de su investigación se debe obtener la mejor y la mayor información posible, no sólo para eliminar las causas desencadenantes del suceso y así evitar su repetición, sino también para identificar aquellas causas que estando en la génesis del suceso propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y control han de permitir detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la empresa. No obtener la mayor y mejor información posible sería un despilfarro inadmisible, incomprensible y de difícil justificación.

Ello exige realizar la investigación partiendo de la premisa de que rara vez un accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas causas que lo motiven; más bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar concatenadas. Se debe tener una visión multicausal del accidente.

La investigación de accidentes es una técnica analítica reactiva que tiene como finalidad obtener la información más completa y precisa sobre las causas y circunstancias del accidente, mientrasque el objetivo último es:

• a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.
• b) Descubrir nuevos peligros donde existan.
• c) Conducir a la implantación de medidas correctoras.

En definitiva, con la investigación de accidentes se trata de responder a las siguientes preguntas: ¿qué se ha producido?, ¿cómo se ha producido?, y ¿por qué se ha producido?

El obtener una respuesta a las mismas, además de conocer las secuencias de los hechos y las causas que motivaron el accidente, va a permitir establecer medidas preventivas que evitarán que se produzca en el futuro.

¿En qué se diferencian un accidente de trabajo y un incidente?

La investigación deberá extenderse a todos los accidentes de trabajo, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, es decir, a lo que se conoce como incidentes. Un incidente, es un suceso no deseado que tiene el potencial de causar un accidente o enfermedad laboral, pero que no llega a materializarse en un daño concreto. Los incidentes son situaciones que podrían haber resultado en lesiones o daños, pero que, por diversas razones, no lo hicieron. Un ejemplo de incidente sería un resbalón en un suelo mojado que no resulta en una caída.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995) obliga a las empresas a investigar tanto los accidentes como los incidentes para mejorar las condiciones de trabajo y prevenir futuros riesgos. La identificación y análisis de los incidentes son fundamentales para la prevención de riesgos laborales, ya que permiten detectar fallos en los sistemas de seguridad y adoptar medidas correctivas antes de que ocurra un accidente real.

La investigación de los incidentes permitirá identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta el momento de implantar medidas correctoras para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos.

De la investigación de los accidentes se debe obtener la mejor y mayor información posible tanto para eliminar las causas desencadenantes del suceso, y así evitar su repetición, como para identificar las causas que propiciaron su desarrollo y cuyo control y conocimiento han de permitir detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la empresa y cuyo control significa una mejora sustancial en la misma.

Se exige realizar la investigación partiendo de la premisa de que todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar relacionadas. Se debe tener una visión pluricausal del accidente.

Por este motivo, en la investigación de todo accidente se debe profundizar en el análisis causal, identificando las causas de distinta topología que intervinieron en su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelación ya que en muchos casos sólo la interrelación entre ellas es lo que aporta la clave que permite interpretar con certeza el accidente acaecido.

La obligación legal del empresario se extiende a la investigación de todos aquellos accidentes laborales con consecuencias lesivas para las personas. (Véase: Obligaciones empresariales en prevención de riesgos laborales).

La Organización Internacional del Trabajo considera que se deben investigar los accidentes que:

• — Ocasionen muerte o lesiones graves.
• — Provocando lesiones menores, se repitan, ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave.
• — Los agentes que intervienen en la prevención de la empresa o la administración consideren necesario investigar por sus características especiales, sean accidentes o sucesos peligrosos.

¿Qué métodos se utilizan para la investigación?

Para la investigación de los accidentes no existe un método único ni de valor universal, ya que cualquier método es válido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos. Sin embargo, estudiar un accidente cuando se acepta que sus causas pueden ser numerosas, de ámbitos diferentes y además interrelacionadas, representa una actividad analítica compleja, por lo que conviene disponer de un método que defina o al menos oriente qué tareas hay que realizar y en qué orden.

La utilización del método del árbol de causas, es una herramienta de gran ayuda para todo aquel que precise y persiga profundizar en el análisis causal. Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos. Se inicia en el daño producido o en el incidente y a través de la formulación de algunas preguntas predeterminadas, el proceso va remontando su búsqueda hasta completar el árbol. Este finaliza cuando:

• a) Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para ser explicadas.
• b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

Con el árbol causal se reflejan gráficamente todos los hechos recogidos y las recopilaciones que existen entre ellos, facilitando la detección de causas y el proceso metodológico ayuda a descubrir y relacionar.

Los técnicos de prevención de riesgos laborales serán los encargados de llevar a cabo la investigación de accidentes e incidentes, con el apoyo de los responsables directos de las personas o del lugar donde ha ocurrido el hecho, u otro personal relacionado con el caso (el propio accidentado o los testigos directos del accidente).

Una vez que la comunicación del accidente o incidente llega a la Unidad de Salud, se realiza la investigación del accidente o incidente ocurrido. Los técnicos son los encargados de la toma de datos y la redacción del informe correspondiente.

El modelo para investigar accidentes o incidentes es un documento base de gran importancia a efectos de la gestión de la prevención en la empresa. A su vez, deberá servir para que la empresa, con su utilización, cumpla con dos obligaciones legales:

• a) Investigar accidentes (artículo 16.3 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales).
• b) Soporte documental de los accidentes investigados (artículo 23 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales).

El modelo a utilizar debe ajustarse a cada empresa a fin de que le permita y le facilite cumplir con sus obligaciones legales.

Las condiciones mínimas que debe satisfacer el modelo son, al menos, las siguientes:

• — Debe ser sencillo, de modo que su utilización sea fácil.
• — Debe ser concreto, de modo que facilite la gestión de los datos que en el mismo se contengan, que a su vez serán aquellos que la empresa haya considerado necesarios e imprescindibles para cumplir con la finalidad para la que se ha diseñado: identificar las causas de los accidentes e incidentes y facilitar la mejora de la planificación y gestión de la prevención.

Su sencillez, concreción y claridad deben evitar posteriores investigaciones especializadas.

Las directrices generales que permiten al usuario elaborar un modelo a su medida son:

• — Deben contemplarse y estructurarse todos los campos de datos necesarios para la correcta gestión del accidente: identificación del accidentado, lugar donde se produjo, agente material causante, parte del agente, etc.
• — Debe permitir y facilitar al investigador profundizar en el análisis causal. Para ello, será de gran ayuda que se contengan listados de causas de distinta tipología que el analista pueda consultar y valorar. Ello facilitará al investigador el profundizar en el análisis causal.
• — Deben firmar la conformidad con su contenido, en los aspectos que les competan, los responsables previstos en el circuito documental previsto. En el impreso deberá constar tal circuito a fin de garantizar la actuación de personas y/o departamentos afectados.
• — Debe incorporar “propuesta de medidas correctoras”, quién las realizará y plazos previstos de ejecución y el control de la bondad e idoneidad de las medidas aplicadas.
• — Se pueden incorporar datos que permitan analizar y conocer los costes estimados del accidente.

¿Quién debe investigar?

Aunque la respuesta a esta cuestión está muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y, por consiguiente, no cabe una consideración general ni aplicable a todas las empresas, en la NTP 442 se propone lo siguiente:

Investigación de línea

La persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o área en que se produceel suceso.

Ello es así por distintos motivos, entre los que conviene destacar:

• — Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.
• — Conoce estrechamente a la plantilla de personal por su contacto continuo.
• — Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas.

El Mando Directo debería iniciar en todo caso la investigación y recabar el asesoramiento y cooperación de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificación de las causas o en el diseño de las medidas a implantar.

Investigación especializada

Se llevará a cabo por el técnico/a de prevención, y será necesario estar asesorado en su caso por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo, así como cualquier otro personal de la línea relacionado con el suceso.

Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

• — Accidentes graves o mortales.
• — Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
• — Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.
• — En los casos dudosos del informe de la línea.
• — En supuestos repetitivos.

Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del accidente y estas son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mayor y la mejor información posible.

Ello entraña un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigación y por ello, el ideal a conseguir sería que toda investigación fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el/la Técnico/a de Prevención, el/la Mando Directo y otro personal de línea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas técnicos en la materia que se investigue.