Hospitales

¿Qué elementos configuran la definición de hospital?

Según la Real Academia Española de la Lengua, un hospital es un "establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, donde se practican también la investigación y la enseñanza" (1ª acepción del término).

Esta definición contiene los elementos claves para el tratamiento jurídico del hospital: es un lugar directamente relacionado con la lucha contra la enfermedad, lo que se produce de diferentes maneras. En este sentido, los hospitales constituyen un instrumento esencial para la protección de la salud, en tanto que en ellos se realizan las actuaciones que exigen una dedicación, unos cuidados o unas instalaciones específicas.

En España la preocupación por la ordenación de los hospitales viene de lejos, siendo una muestra de ello la Ley 37/1962, de 21 de julio, en la que se plasmó la doble proyección de la actividad que desarrollaban. Así, dicha Ley decía que "son hospitales, cualesquiera que sea la denominación que ostenten, los establecimientos destinados a proporcionar una asistencia médico-clínica, sin perjuicio de que pueda realizarse en ellos, además, en la medida que se estime conveniente, medicina preventiva y de recuperación y tratamiento ambulatorio", añadiendo a renglón seguido que "los hospitales son también Centros de formación del personal técnico y sanitario y de investigación científica, siempre que reúnan las condiciones adecuadas a tales fines".

Su incardinación en el sistema de salud obliga tener en cuenta el diseño de este sistema en España (véase "Sistema Nacional de Salud"), efectuado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Valga recordar aquí que, sin perjuicio de la corresponsabilidad del Estado, de las Comunidades Autónomas y de las Administraciones Locales, el modelo adoptado gira en torno a las Comunidades Autónomas, concibiéndose el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de dichas Comunidades Autónomas, debidamente coordinados.

La asunción por todas las Comunidades Autónomas de las competencias sanitarias ha provocado, necesariamente, la diversidad en las fórmulas organizativas, de gestión y en la prestación de servicios de naturaleza hospitalaria. El Estado únicamente conserva las competencias hospitalarias en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla, a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria -antiguo Instituto Nacional de la Salud-.

Tampoco cabe desconocer la existencia, al lado de los hospitales públicos, de los hospitales privados, sometidos a un régimen diferente, aunque condicionados por la intervención administrativa en distintos planos, especialmente en el de la autorización para su apertura, sin perjuicio de que, como luego se dirá, la Administración sanitaria correspondiente alcance acuerdos en orden a la prestación de servicios en determinadas condiciones.

¿Dónde se regulan?

Los hospitales se contemplan en la Ley General de Sanidad de 1986 en diferentes planos.

En primer lugar, se tratan en el plano asistencial. Así, teniendo en cuenta que las Áreas de Salud deben desarrollar actividades en el ámbito de la atención primaria de salud y en el nivel de atención especializada, cabe destacar que la citada atención especializada ha de realizarse en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos, donde se ha de prestar la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se han de desarrollar las demás funciones propias de los hospitales. Como consecuencia de esta previsión, cada Área de Salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un hospital general, con los servicios que aconseje la población a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud (art. 65 de la Ley General de Sanidad).

De esta manera, el hospital se configura como el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia.

En segundo lugar, los hospitales no solo desempeñan actividades estrictamente asistenciales. La Ley hace referencia a los hospitales atendiendo a otras funciones que desarrollan, como son las de promoción de salud, de prevención de las enfermedades y de investigación o docencia, de acuerdo con los programas de cada Área de Salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la red de atención primaria (art. 68 de la Ley General de Sanidad). En este mismo plano, de cara a las funciones investigadora y docente, se dispone también que las Universidades cuenten, al menos, con un Hospital y tres Centros de Atención Primaria universitarios o con función universitaria para el ejercicio de aquellas funciones (art. 104.4 de la Ley General Sanidad).

En tercer lugar, formará parte de la política sanitaria de todas las Administraciones Públicas en el plano de la política sanitaria, todas las Administraciones Públicas la creación de una red integrada de hospitales del sector público.

Sin perjuicio de ello, los hospitales generales del sector privado pueden vincularse al Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con un protocolo definido, siempre que por sus características técnicas sean homologables, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten. Estos protocolos se materializan en convenios singulares que concretan los derechos y las obligaciones reciprocas en cuanto a duración, prórroga, suspensión temporal, extinción definitiva del mismo, régimen económico, número de camas hospitalarias y demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria. En todo caso, el convenio ha de asegurar la gratuidad de la atención prestada. Estos hospitales privados vinculados con el Sistema Nacional de la Salud están sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los hospitales públicos, aplicando criterios homogéneos y previamente reglados.

Finalmente, los hospitales cobran una dimensión específica respecto del enfermo, pues, una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios, en los que ingresarán a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única, excluyéndose los sistemas de acceso y de hospitalización diferenciados según la condición del paciente. Además, al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de alta.

¿Cómo se gestionan los hospitales públicos?

La concesión de autonomía de gestión a los centros sanitarios, en particular a los hospitales, se apreció desde hace tiempo como un mecanismo que los dotaba de mayor eficiencia. Al amparo de la derogada Ley 30/1994, de 24 de noviembre, de Fundaciones y de incentivos fiscales a la participación privada en actividades de interés general, algunos poderes públicos cobijaron los hospitales bajo la estructura de las fundaciones sanitarias privadas (véase "Fundaciones públicas"). La insuficiencia de esta medida provocó que mediante el también derogado Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del INSALUD, se arbitraran fórmulas organizativas más flexibles, imprescindibles para hacer frente a las exigencias de eficiencia y rentabilidad social de los recursos públicos que las Administraciones sanitarias tienen planteadas, estableciendo mayor amplitud en las formas jurídicas, pudiendo establecerse a través de consorcios, fundaciones y otros entes dotados de personalidad jurídica, pudiéndose además celebrar acuerdos, convenios y fórmulas de gestión integrada o compartida.

La Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, es fruto de la tramitación ordinaria del citado Real Decreto-Ley, y se sitúa en la línea apuntada por este último, sin excluir ninguna forma jurídica concreta para la gestión de los centros sanitarios. Esta Ley, que salvaguardó las fundaciones públicas sanitarias, facultó al Gobierno para determinar reglamentariamente las formas jurídicas, los órganos de dirección y de control, el régimen de garantías de la prestación, la financiación y las peculiaridades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los centros y de los servicios sanitarios y socio-sanitarios.

El mandato se plasmó en el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de Salud, que, por un lado, está limitado al ámbito de las competencias del Gobierno y, por otro, no se refiere exclusivamente a los hospitales. El Real Decreto persigue flexibilizar, descentralizar y dotar de autonomía a la gestión sanitaria, contribuyendo de esta forma a la mejora de la eficacia y eficiencia del Sistema Nacional de Salud y a su consolidación, a la vez que pretende reforzar los principios que inspiran el mismo, tales como la universalización de la asistencia sanitaria, la financiación pública y la equidad en el acceso a las prestaciones y a los servicios.

La idea inspiradora en materia de organización y de gestión es la de impulsar la autonomía, potenciando la separación de las funciones de planificación, de financiación, de compra y de provisión de servicios, configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas. Pero la autonomía de gestión se intenta lograr sin merma del carácter de servicio público de los centros, por lo que tiene su contrapunto en los controles previstos para el adecuado funcionamiento de dichos centros y en los principios constitucionales aplicables a todo el sector público. En este sentido, la selección de personal ha de realizarse atendiendo a los principios de publicidad, de igualdad, de mérito y de capacidad; la contratación de bienes y de servicios está sometida a los principios de publicidad y de libre concurrencia, según las disposiciones aplicables contenidas en la Ley de Contratos del Sector Público; los presupuestos se incorporan a los del organismo correspondiente, quedando sujetos al conocimiento y a la aprobación del poder legislativo; además, el control de los fondos públicos se lleva a cabo por los medios usuales tanto internos, a través de la Intervención, como externos, mediante el Tribunal de Cuentas.

En cuanto a la organización de los centros, se distinguen los órganos de gobierno, los de dirección y los de participación. El órgano de gobierno ha de ser de carácter colegiado, correspondiéndole fijar las directrices generales y la planificación estratégica del centro sanitario, así como aprobar y modificar las normas internas de funcionamiento y la estructura de los órganos de dirección. Los órganos de dirección son la Dirección Gerencia, superior órgano de dirección, y la Comisión de Dirección, presidida por el Director Gerente y de la que forman parte los directivos y los responsables de las unidades. Los órganos de participación tienen una doble cara: interna, como la Junta Asistencial, y externa, como la Comisión de Participación y Garantías de los Ciudadanos; además, como órganos específicos para los centros hospitalarios, están previstas la Comisión Clínica y la Comisión de Cuidados, ambas dependientes de la Junta Asistencial, aunque la primera se configura como el órgano colegiado de los facultativos del centro para el estudio y la propuesta de los asuntos propios de su ámbito, mientras que la segunda tiene por objeto específico el estudio y la propuesta de los asuntos referidos a esa actividad de cuidados.

Las formas de gestión que en ese Real Decreto aparecen son las usualmente aplicadas en los hospitales públicos, por lo que conviene relacionarlas: fundaciones constituidas al amparo de la extinta Ley 30/1994, consorcios, sociedades estatales y las fundaciones públicas sanitarias.

Tanto las fundaciones públicas sanitarias como las privadas tienen como referencia principal su normativa específica. Los consorcios se consideran aquellas organizaciones comunes, dotadas de personalidad jurídica propia y suficiente para el cumplimiento de sus fines, que se constituyen como consecuencia de los convenios celebrados con otras Administraciones Públicas, con las entidades que las integran o con entidades privadas sin ánimo de lucro, que persigan fines de interés público concurrentes con los de las Administraciones Públicas, siendo el objeto de los convenios la gestión y la administración de los centros, los servicios y los establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria. Las sociedades estatales requieren una participación mayoritaria de la Administración sanitaria y que se constituyan para la gestión y la administración de los centros, los servicios y los establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria.

En relación con las fundaciones públicas sanitarias, el artículo 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, establece que las mismas se regulan por las disposiciones contenidas en dicho precepto, por lo que se refiere al ámbito del Instituto Nacional de la Salud, y por la normativa específica de cada Comunidad Autónoma, en lo referente a las fundaciones públicas sanitarias que se puedan crear en sus respectivos ámbitos territoriales.

Tales fundaciones públicas sanitarias son organismos públicos, adscritos al Instituto Nacional de la Salud. Su plan inicial de actuación será aprobado por este Instituto e incluirá los objetivos que la entidad deba alcanzar, así como los recursos humanos, financieros y materiales precisos para su funcionamiento. El personal al servicio de las fundaciones públicas sanitarias, con carácter general, se regirá por las normas de carácter estatutario, relativas al personal de Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. Las fundaciones públicas sanitarias dispondrán de su propio patrimonio y podrán tener bienes adscritos por la Administración General del Estado o por la Tesorería General de la Seguridad Social. Por lo que respecta a los bienes inmuebles del patrimonio de la Seguridad Social que se les adscriban, serán objeto de administración ordinaria por las fundaciones públicas sanitarias, a cuyos efectos se les atribuyen los mismos derechos y obligaciones que a las Entidades gestoras de la Seguridad Social.

Por último, cabe señalar que en las respectivas leyes de ordenación sanitaria y salud de las Comunidades Autónomas existen previsiones relativas a la clasificación y gestión de los centros hospitalarios, listas de espera quirúrgica, etc.